剖検報告書の転記

1632年のこの絵が記しているように、剖検は何百年もの間行われてきました。

レンブラント、PD写真、ウィキメディアコモンズ経由

剖検と医学的転写

医学の各専門分野には、専門分野間でかなりの重複がある可能性がありますが、独自の「通常の」語彙のセットがあります。たとえば、両方のシステムに関して身体の力学が絡み合っていることが非常に多いという理由だけで、肺医学の下で心臓病学の用語の少なくともいくつかを見つけることが期待されます。心臓とこの臓器に影響を与える状態に言及するとき、これらの2つの体のシステムの間にいくらかのクロスオーバーがあるかもしれません。

剖検は臨床医学の専門分野の1つであり、季節のないMTがいくつかの障害を見つける可能性があります。この専門分野の用語は、一部の医学辞典の病理学のセクションにありますが、剖検の「用語」を学習しようとすると、用語が非常に試される場合があります。

この著者は、医学用語のオンラインインストラクターとして、特に剖検レポートの転記のために信頼できるリソースに学生を導くことは非常に苛立たしいことだと感じました。一部のトランスクリプションサービスでは、高度に技術的で、ほとんどの場合レベル2の資料と見なされているこの専門分野のインターンシップを提供しています。

剖検の目的とそれを取り巻く医学の言語を理解することは、レポートを転記するために学生とMTを同様に準備するのに大いに役立ちます。ほとんどの人の概念に反して、すべての剖検が同じように作成されるわけではありません。

剖検の種類

剖検には基本的に2つの異なるタイプがありますが、それぞれを省略して実行することも、広範囲に実行することもできます。死を取り巻く状況が異なるため、2つのタイプは異なります。

臨床剖検。これは、誰かが病院で亡くなり、死因について疑問がある場合に行われる一種の剖検です。たとえば、一見元気で手術後に回復したが、突然心停止を起こして死亡した患者。結果は「おそらく」肺塞栓症ですが、これを確認するために剖検を行う必要があります。

法医学的剖検。これは、森の中で死んでいることが判明した身元不明者、自宅で死亡した3日後に発見された身元不明者、または刺し傷や銃声の犠牲者に対して行われた剖検の一種です。剖検の詳細は通常非常に徹底的であり、身の回り品や犯罪現場で見つかったものなど、身体に持ち込まれた証拠も含まれる場合があります。死の証拠と方法は、刑事事件の立証として使用することができ、完全に文書化する必要があります。

剖検が教えてくれること

簡単に言うと、剖検では次の情報が得られます。

何。人を殺したもの
いつ。その人はいつ死んだのですか？今日または先週？
なぜ。怪我や状態の原因はありましたか？

死亡の方法も非常に重要であり、常に次のいずれかです。

ナチュラル
偶発的
殺人
自殺
未定

この1890年のオイルキャンバスは剖検を描いています。

E. Simonet、PD-Art、ウィキメディアコモンズ経由

剖検報告の解剖学

今日のほとんどの剖検報告はフォーマットに従っています。この形式は機関によって異なる場合がありますが、ほとんどの場合、比較的同じ基本的な情報のコレクションが含まれています。

ここで、検死官は剖検を行うことができます（そして通常は行います）が、検死官もそれらを行うことができることに注意する必要があります。検死官（通常は法医病理学のバックグラウンドを持つ医師）とは異なり、検死官は、医師ではなく、医学的バックグラウンドを持つ農村地域の地元のガソリンスタンドの整備士である可能性があります。ほとんどの検死官は医師ですが、場合によっては、検死は別のフルタイムの仕事をしている人に追いやられます。もちろん、彼らの報告は、ニューヨーク市の検死官が言うよりもおそらく技術的ではないでしょう。

剖検レポートの基本コンポーネント（ほとんどはすべてのレポートの一部になります）：

剖検フェイスシート。死因などの一般的な情報。
歴史的要約。人の死の前に起こったことの詳細。
試験の種類、日付、時間、場所、アシスタント、参加者。試験の詳細。
プレゼンテーション、衣類、身の回り品、関連アイテム。体がどのように到着したか。
医学的介入の証拠。挿管、除細動、電気的除細動など。
死後の変更。死後硬直、死斑、細胞分解など。
死後の画像研究。剖検が必要かどうかを判断するためのCTまたはMRI。
識別。傷跡、入れ墨、手術痕、身長、体重など。
怪我の証拠。銃創、ナイフの傷、骨折など。
外部検査。体の状態（葬儀の手配に影響します）。
内部検査。病気、外傷などの兆候がないか臓器を検査します。
組織学カセットリストと微視的説明。採取され、記録されたサンプル。
毒物学、実験室および補助手順の結果。ラボは結果を決定するために実行されます
病理学的診断。解剖学的システムによって組織化された診断。
まとめとコメント。上記のすべてを相関させ、死因を決定します
死因声明。フェイスシートの調査結果を含み、主な原因を特定します。

外部試験第2レベルの見出し

一部のレポートは、外部検査の結果をより明確に定義するために、以下の見出しで分類されます。これらは一般的に法医学的剖検でより一般的です。

一般：変色、臭い、水分補給、体の習慣、髪の毛の分布
頭：頭皮、額、鼻腔、口などの所見
頸部：腫瘤、傷跡、擦り傷、挫傷、合字マークなどのマーク
胴体：胸、生殖器、鼠径部、胴体の前後、臀部
上肢：肘、手首、前腕、指、手
下肢：太もも、膝、脚、足首、足、つま先
怪我の証拠：外傷の詳細または怪我の欠如
要約：外部検査の全体的な調査結果

内部検査第2レベルの見出し

同様に、より徹底的な剖検では、内部検査が見出しに分割され、組織的な方法で調査結果をより簡単に記録できる場合があります。

胴体：骨盤、腹部、胸部の臓器/組織の説明（以下を参照）
頭：脳、硬膜、頭皮、頭蓋骨などを説明する
首と咽頭：首の血管、舌、咽頭などを説明します。
脊柱と脊髄：必要に応じて脊髄と脊髄について説明します。
追加の解剖：胎盤や筋肉などの特定の領域を説明します。

胴体のサイズ/カテゴリが大きいため、次のような胴体だけのいわゆる第3レベルの見出しが存在する場合があります。

腹裂きの刑/解剖方法：臓器がどのように除去されたか。
胸壁、腹部の壁および空洞：肋骨、腹膜腔など。
臓器重量：各臓器の重量（グラム）。
心臓血管系：心臓と血管の説明。
呼吸器系：肺、横隔膜などの説明
消化器系：胃から肛門までの説明。
肝胆道系：肝臓、胆嚢などの臓器の説明。
細網内皮系：リンパ節、脾臓、骨髄などの説明。
泌尿生殖器系：膀胱、腎臓、生殖器などの説明。
内分泌系：甲状腺、副甲状腺、副腎などの説明。

剖検報告の重要性

何らかの理由で剖検が必要と思われる場合でも、剖検の報告は人の人生において不可欠で最後の情報です。剖検は多くの理由で行うことができ、ほとんどのMTは剖検レポートの転記がかなり気のめいるように感じますが、この特定の医療記録レポートは今日の医療コミュニティで非常に重要な機能を果たします。

次の点を考慮してください。

病院で死亡したすべての人に対して剖検が行われるわけではありません。再開された理由によって決まります。
剖検は、誰かが突然死んだときに家族を閉鎖することができます。
法医学的剖検は多くの要因を決定することができます：自殺対殺人。
病状や怪我はしばしば不明ですが、剖検によって発見されます。
医学研究は剖検によって直接恩恵を受けます。

MTが剖検報告について知っておくべきこと

上記の詳細なフォーマットに加えて、医療記録転写士は、剖検レポートを入力するときにこれらの必要な資産に注意する必要があります。

解剖学および生理学に関する強力な知識または研究能力が必要です。
病理医学用語のリソースは必須です。
剖検のサンプルレポートは、用語を理解するのに非常に役立ちます。
毒物学および/または実験室用語の知識が最も役立ちます。
同様に、放射線学の用語の知識は大きなプラスです。

始めて、特に学校を卒業したばかりのとき、剖検レポートを入力するときにMTが圧倒される可能性があります。繰り返しになりますが、剖検転写はほとんどのレベル2基準（AHDI-Association for Healthcare Documentation Integrityによって決定される）によって考慮されることに注意してください。これは、これがより洗練された資料であり、初心者MTの通常の領域外であることを意味します。

そうは言っても、勤勉さと十分なリソースとサンプルがあれば、ほとんどのMTはこの特殊な医学言語を吸収することができます。ただし、この特定の医療転写分野に精通するには、多くの研究と一貫した露出が必要です。

MTにとって、信頼できる信頼できる用語リソースを見つけることが最も役立ちます。学習のもう1つの補助は、信頼できるソースからのビデオやプレゼンテーションを視聴することです。

どんなタイプの医学的転写状況においても、標準的なルールは、学び続け、考え続け、そして何よりも研究を続けることであり、時間が経つにつれてそれはより簡単になるでしょう。特に剖検の専門分野などの技術分野では、資格のあるMTが大いに必要とされています。

仮想剖検

イメージングが剖検プロセスにどのように役立つかについては、以下のビデオをご覧ください。

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