テキサスで以前の労働者災害補償請求がある場合のメディケア拒否を修正する方法

しかし、私の労働者災害補償請求は終了しました！

同じ問題を抱えている人から1日に何度も電話がかかってきます。彼らはメディケアを受けており、診療所で治療したり、手術を受けたり、ホスピスなどのサービスの承認を得ようとしています。どこからともなく、彼らは衝撃的な声明を言われます：

どこにも速くならない

彼らはメディケアに電話します：メディケアは彼らが彼らのファイルにオープンな労働者災害補償請求を持っていることを確認します。次に、保険会社に電話して、請求の終了日の証拠をファックスで送信する必要があると言われます。

テキサスを除くすべての州で、これは通常行うことができます。ただし、テキサスでは、ほとんどの場合、それはできません。

テキサス労働者災害補償法を理解する

テキサス労働法408.055（b）および408.021（d）は、労働者災害補償請求に対する医療給付の決済を禁止しています。
Texas Workers'Compensation Actは、負傷した従業員が補償可能な負傷に合理的に関連するすべての医療を受けることを許可しており、これらの給付は合意または和解によって制限または終了されない場合があります。

メディケアと労働者災害補償を理解する

セクション111必須の報告：メディケアは、労働者災害補償保険会社に、以下の基準を満たす労働者災害補償請求を報告することを義務付けています。

傷害の最初の日付に関係なく、2010年1月1日以降いつでも有効（オープン）で、次のいずれかを持つすべての労働者災害補償請求：

合計750ドル以上の医療給付が支払われました。
申立人に対して行われた支払い/払い戻し。
7日以上の失われた時間。

私はどうしたらいいですか？！

問題は常に「主張を閉じることができない場合、どのように治療を受けることになっているのか」です。これは、この問題を経験している無数の人々、そして彼らを助けようとしている弁護士や雇用者にとって継続的な議論となっています。

ほとんどの人は、修正が必要な問題があると想定して、メディケアに責任を負います。これは、2014年7月31日、テキサス州保険局、労働者災害補償委員会のロッド・ボルデロン部門がテキサス州議会代表団とともにCMS管理者に手紙を書いたときに表示されました。

その手紙はCMSに拒否の解決策を求めて訴えたが、残念ながら拒否と欲求不満は続いた。

見当違いの非難

メディケアとの数年間の戦いの後、私は非常に見過ごされている何かを発見しました。障害はメディケアではなく、プロバイダーにあります。

メディケアには非常に具体的な請求要件があり、すべてのプロバイダーが償還のために請求書を提出する際に従う必要があります。これらは、メディケア請求マニュアルに概説されています。



カバレッジ	誰が支払うか	しっくい治療	要件
メディケア	メディケア	仕事関連ではない	無し
労働者災害補償	労働者災害補償	労働災害の治療	WC傷害に関連している必要があります
どちらも	メディケア	仕事関連ではない	開いているMSPレコードに関連していないサービスを特定する必要があります
どちらも	労働者災害補償	労働災害の治療	無し

オープンMSP事故記録に関係のない請求書を提出する方法

「備考」フィールドに、 「アクティブな MSP 15（労働者 災害 補償） 事故記録に関連しないサービス」を 示します 。
クレームにオカレンスコード04またはWC関連の診断コードを報告しないでください。 （あなたはあなたがあなたの主張でそれらを使用していないことを確認するために補償可能な傷害診断コードを確認するために労働者災害補償保険会社に連絡する必要があるかもしれません。）

他の州はどうですか？

各州には、労働者災害補償請求をいつ閉じることができるかに関して独自の法律があります。ただし、州に関係なく、同様の問題を扱っている場合、これらの請求ガイドラインはテキサス固有のものではありません。これらは、MSPレコードがまだアクティブであるすべてのインスタンスで使用できます。

他の種類の保険を扱っている場合：

手順1でMSP番号を適切に変更する必要があります。
別のオカレンスコードがステップ2に適用されます。

テキサスプロバイダーが避けるべきこと

受益者にメディケアに連絡し、治療を行う前に請求を閉じるように伝えます。
メディケアによって拒否された請求の徴収に変えることを含め、受益者に最終的な責任を負わせる。
メディケアの請求ガイドラインに従って上訴を提出することを拒否する。

メディケア受益者のための戦い

幸いなことに、この問題が発生している場合は、料金について責任を負いません。ただし、一部のプロバイダーに請求を修正させるのは難しい場合があります。私の経験では、メディケアに電話しても問題は解決しないと言えます。請求は、あなたが扱うすべてのプロバイダー/施設で対処する必要があります。

私の経験の物語

数年前、私は家族から電話があり、母親とこの問題を抱えていました。彼女は癌に非常に苦しんでいて、ホスピスに入ろうとしていました。彼女は以前、仕事中に指を切った外食産業の労働者でした。彼女は10年以上怪我の治療を受けていませんでした。ホスピス施設はテキサス州の法律と、この状況でメディケアに請求する方法を理解していなかったため、彼女の入国を拒否しました。彼女は不必要な量の痛みで亡くなり、ホスピスに入ることは決して許されませんでした。家族は荒廃した。

この問題は、メディケアの受益者とその家族の生活に大きな影響を及ぼします。このような状況にあった何年にもわたって私が話し、支援した人々の数を見積もることはできません。